O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.947.757, entendeu que o fato da beneficiária ter plano de saúde sem obstetrícia não retira o dever de cobertura do atendimento de urgência decorrente de complicações na gestação. A relatora Ministra Nancy Andrighi embasou sua decisão em normativos específicos.
A Lei 9.656/1998, artigo 35-C, estabelece a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de urgência, “assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
Já a Resolução CONSU nº 13/1998, artigo 4º, estabelece que “Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional”.
Apesar da referida Resolução dispor que nos casos de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica, o plano deva cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas para o plano ambulatorial, limitada até as primeiras 12 horas do atendimento, a Relatora destacou a Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, que estabelece que o Plano Hospitalar compreende o atendimento de urgência e emergência, garantindo a internação hospitalar em número ilimitado de dias.
Dessa forma, entendeu-se que a negativa de cobertura como indevida, mantendo a condenação da operadora do plano de saúde e do hospital conveniado ao pagamento de danos morais.
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